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[疾病介绍]论呼吸困难的病因和诊断

发布时间:2016-11-21 15:18:41 | 来源:医生 

    呼吸困难(dyspnea),主要是指病人主观上产生呼吸费力的感觉,在客观上的主要表现为呼吸频率、深度(如呼吸速而浅或时而深)和节律的改变,病人用力呼吸,可见辅助呼吸肌参与呼吸运动,严重者可呈端坐呼吸及发钳。


    一、病因及发病机理

    肺源性呼吸困难

    是由于呼吸器官病变、纵隔病变、胸廓病变等疾病引起的通气、 换气功能障碍,导致缺氧和(或)二氧化碳潴留。临床上有三种类型:吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。

    1.吸气性呼吸困难:是由于喉、气管、支气管的水肿、炎症、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致,表现为吸气费力、吸气困难、"三凹征"(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷),常伴有高调吸气性喉鸣。

    2.呼气性呼吸困难:是由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛所致,多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、喘息性支气管炎,表现为呼气费力,呼气时间明显延长而缓慢,常伴有干啰音。

    3.混合性呼吸困难:多为肺部出现广泛的病变,肺组织内的呼吸面积相对减少,气体交换时发生障碍所致,表现为吸气与呼气均费力,呼吸频率增快、变浅,常伴有呼吸音异常,可有病理性呼吸音。常见于重症肺炎、肺结核、肺不张、大量胸腔积液、自发性气胸、肺梗死等疾病。


    (二)心源性呼吸困难

    是心功能不全的重要症状之一。主要由左心和(或)右心衰竭引起,两者发生机理不同。以左心衰较为严重。左心衰竭引起呼吸困难的主要原因有:长期肺淤血,导致肺泡弹性减低,通气功能障碍;心排血量减少与血流速度减慢,换气功能障碍,导致缺氧与二氧化碳潴留;肺循环压力增高,导致反射性呼吸中枢兴奋性增高。

    左心衰竭引起的呼吸困难常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿 性心瓣膜病、心肌炎及心肌病等。其特点是活动时出现或加重,休息时减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻,典型者表现为端坐呼吸。急性左心衰竭多在夜间睡眠中发生,又称夜间阵发性呼吸困难,重者为"心源性哮喘",其发生机理有以下几点:睡眠时迷走神经兴奋性増高, 冠状动脉收缩心肌供血减少,心功能降低;小支气管收缩,肺泡通气减少;仰卧位时肺活量减少,下半身静脉回心血量增多,致肺淤血加重;呼吸中枢敏感性相对降低,对肺淤血所引起的轻度缺氧反应则较迟钝,当淤血程度加重或缺氧明显时,才刺激呼吸中枢作出应答反应。

    右心衰竭引起的呼吸困难,在临床上主要为慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎、心包积液等。主要原因是体循环淤血所致。其发生机理为:右心房与上腔的静脉压升高,刺激压力感受器反射兴奋呼吸中枢;血氧含量减少,乳酸、丙酮酸等酸性的代谢产物相对增多,刺激呼吸中枢;淤血性肝肿大、腹水和胸水,使呼吸运动受限,肺受压气体交换面积减少。


   (三)中毒性呼吸困难

    常见疾病有吗啡类药物中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、有机磷杀虫药中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒和急性一氧化碳中毒等。在肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒发生时,血中酸性代谢产物会有所增多,因而强烈刺激颈动脉窦、主动脉窦化学受体或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢,出现深长规则呼吸,可伴有声,即酸中毒性呼吸困难 (Kussmaul呼吸)。

    某些药物,如吗啡类和有机磷杀虫药中毒时,出现呼吸中枢抑制,致呼吸变慢,且呼吸节律异常,引起药物中毒性呼吸困难;而一氧化碳中毒时,一氧化碳与血红蛋臼结合成碳氧血红蛋白;亚硝酸盐中毒时,可使血红蛋白转变为高铁血红蛋白,失去携氧功能,这些均可致组织缺氧引起呼吸困难。

    (四)血源性呼吸困难

    重度贫血、高铁血红蛋白血症可因血氧不足导致气促、呼吸困难。 大出血或休克时可因缺血及血压下降引起呼吸困难。

    (五)神经精神性疾病性呼吸困难

    脑肿瘤、颅脑外伤、脑出血、脑膜炎等可引起呼吸中枢功能障碍引起呼吸困难;神经精神性疾病也可引起呼吸困难;重症肌无力累及呼吸肌引起呼吸困难。


    二、诊断要点及注意事项

    (一)病史

    发病年龄;起病缓急,是突发性还是渐进性;呼吸困难发生的诱因、表现,是吸气性、呼气性,还是呼吸都困难;呼吸困难与活动及体位的关系,昼夜是否一样;是否伴有发热、胸痛、咳嗽,咳疲的性质,是否有咯血量及血的性质;有无意识障碍;既往病史;有无排尿、饮食异常史;有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史 等。

    (二)体格检查

    患者体位、神态及精神状态;颈静脉是否怒张,胸廓外形以及扩张的情况,注意有无胸廓畸形、不对称或肋壁压痛;咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等;皮肤、黏膜有无皮下气肿和贫血貌;呼出气体有无特殊的气味;呼吸频率、节律及深度变化,是否伴有三凹征;是否伴有肺部及胸膜病变的体征,是否有胸腹矛盾运动或两侧呼吸运动不对称,是否有叩诊油音或鼓音,是否伴有干、湿啰音,有无异常呼吸音; 有无心脏病及心力衰竭的体征;异常和病理性杂音等;有无大量腹水、有无脱水征;有无发绀、杵状指及下肢水肿。

    (三)辅助检查

    血常规、电解质、尿常规、肾功能、血气分析;胸部X线;血糖、尿酮体及二氧化碳结合力;心电图;胸部CT或头颅CT检查;纤维支气管镜检查;肺血管造影及肺放射性核素扫描。

    (四)鉴别诊断

    1.年龄与性别:儿童应该考虑呼吸道异物、支气管哮喘与先天性心脏疾病;老年人应该考虑慢性阻塞性W病、心力衰竭与肿瘤等疾病;孕妇要考虑羊水栓塞。

    2.发病缓急:是否伴有类似发作,或与季节、体力等一些活动是否有关系。呼吸困难发生较急的有肺不张、肺水肿、呼吸系统急性感染、迅速增长的大量胸腔积液;突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、自发性气胸、大块肺梗死以及成人呼吸窘迫综合征等。劳力性呼吸困难常是心力衰竭的早期症状,严重时表现为端坐呼吸。

    3.诱发因素:劳动或活动后出现呼吸困难常是心衰的早期表现;剧烈咳嗽后伴胸痛,应警偈气胸;长期卧床、手术后、持续性房颤者突然出现胸痛伴气急、呼吸困难要注意肺栓塞或肺梗死;吸入有害有毒气体及过多过快输血或输液要考虑急性水肿。

    4.呼吸困难的伴随症状:有无咽痛、胸痛、咳嗽、咳痰、发热、咯血等。伴发热、咳嗽考虑为支气管肺病;大量粉红色泡沬痰考虑肺水肿;伴有胸痛考虑肺炎、气胸、胸膜炎、急性心肌梗死;伴有咯血考虑肺梗死、肺脓肿、肺癌等;伴昏迷者考虑脑出血、脑膜炎、尿毒 症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病等。

    5.既往及相关病史:是否伴有肺部基础疾病,如肺气肿、支气管哮喘、慢性支气管炎、肺结核等;有无心血管疾病,如风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、冠心病、心肌炎、心包积液等;有无糖尿病或尿毒症等;而严重感染、创伤、胃内容物误吸、急性坏死性胰腺炎等患者出现呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征(ARDS);颅脑疾病,如脑炎、脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等也可出现呼吸困难。

    6.根据呼吸频率、节律和深度的鉴别:呼吸频率加快,主要发生于呼吸系统疾病、贫血、心血管疾病、发热等;呼吸频率减慢,是呼吸中枢受抑制的表现,见于麻醉、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷等。深度呼吸见于糖尿病酮症酸中毒;呼吸变浅常发生于肺气肿、呼吸肌麻搏或者镇静剂过量等;比奥(Biof's)呼吸见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮中毒、尿毒症及巴比妥中毒等。

    7.吸气性、呼气性、混合性、中枢性及精神性呼吸困难的鉴別:吸气性呼吸困难,病变在上呼吸道,常见于白喉、喉头水肿、异物、喉癌等;呼气性呼吸困难,病变部位在小支气管,常见于肺气肿及支气管哮喘;混合性呼吸困难常发生在大面积肺炎、胸膜炎、大量胸水、腹水、肋骨骨折等;产生中枢性呼吸困难为呼吸节律的改变;精神性呼吸困难表现为浅而快的呼吸,因过多的二氧化碳排出,发生呼吸性碱中毒,血Ca2+P降低而出现手足抽搐。



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